ریدکس پلاس دفع حشرات ارسال پیامک
افزایش ممبر تلگرام ممبر تلگرام
يکشنبه 28 آبان 1396

ارومیه

چاپ  
آرشیواخبار
    ترجمه: English   Turkey   العربی 
تعداد نظرها: 0 نظر  تعداد بازدید: 216318  تعداد امتیازدهی:  206   (Article Rating 


بیماری نیمن پیک و بررسی یک مورد بیماری Niemann pick تیپ A

بیماری نیمن پیک و بررسی یک مورد بیماری Niemann pick تیپ A

مقدمه

در بیماری نیمن پیک به دلیل وجود نقص در آنزیم اسفنگومیلیناز ، لیپوپروتئین اسفنگومیلین تجزیه نشده و همراه با کلسترول در نقاط مختلف بدن از جمله سیستم عصبی مرکزی و سیستم رتیکولوآندوتلیال تجمع می یابد .

یک بیماری اتوزوم مغلوب که دارای چهار کلاس (A-B-C-D) بوده و کلاسیک ترین نوع آن A است . نسبت فامیلی والدین ، موتاسیون ها و زمینه ژنتیکی از جمله ریسک فاکتورها هستند . هپاتواسپلنومگالی ، اختلالات نورولوژیک ، اختلال در بلع ، اشکال در نشستن و ایستادن از علائم اصلی بیماری هستند . در پنجاه درصد موارد نوع بیماری ، دانه های  گیلاسی رنگ نیز در چشم دیده می شود . در موارد شدید و انتهایی بیماری ، اپیستوتانوس، حالت دسربره و کری و کوری ایجاد می شود و معمولاً این بیماران تا چهار سالگی می میرند . شروع علائم بالینی در نوع A در ماه اول یا دیرتر و در نوع B از دوران جنینی تا نوجوانی می باشد که در مورد نوع C شروع بیماری در نوزادی تا نوجوانی کشنده است .

انواع بیماری

در سال 1961 بیماری به چهار گروه تقسیم شد :

Niemann- pick disease type A : نوع کلاسیک نوزادان

Niemann- pick disease type B : نوع احشایی

Niemann- pick disease type C : نوع تحت حاد جوانان

Niemann- pick disease type D : Nova Scotian

امروزه با پیشرفت ژنتیک این بیماری به دو گروه طبقه بندی میشود :

,Niemann- pick disease,SMPD1-associated شاملtypes A and B

,Niemann- pick disease,type C شامل C1 and C2 types(تیپD یاC2 به وسیله همان ژنtypes C1 ایجاد میشود) برای سال ها پزشکان و محققان گمان می کردند که نوع چهارمی از بیماری نیمن پیک نیز وجود درد که نوع D نامیده می شود ، ولی اخیراً متوجه شده اند که آنچه که نوع D خوانده می شده ، در واقع شکل دیگری از نوع C بیماری است .(C2)

در نوع C ، نقص ژنتیکی ، مانع از جذب ، پردازش طبیعی و توزیع کلسترول به نواحی مناسب در سلول می شود . محققان این بیماری را با مطالعه سلول های پوست افرادی که مبتلا به آن بوده اند بررسی کرده اند .

در دسترس نبودن سلول های مغزی برای مطالعه ، مشکل اصلی در یافتن راه درمانی مناسب در این نوع بیماری است و به نظر می رسد که علت اصلی کشنده بودن بیماری ، اختلال در پردازش کلسترول است که در سلول های مغزی رخ می دهد .

با استفاده از سلول های بنیادی جنینی انسانی و یا سلول های باز برنامه ریزی شده ، محققان سلول های پرتوان را تولید کرده اند که دارای نقص نیمن پیکc  هستند . سپس آن سلول های پرتوان القا می شوند تا نورون هایی را ایجاد کنند تا محققان بتوانند به مطالعه چگونگی نقص ژنتیکی در سلول های مغزی بپردازند و داروهای بالقوه را مورد آزمایش قرار دهند . مزیت دیگر روش حذف به کار گرفته شده این است که محققان می توانند از این سلولها استفاده کنند تا ببینند آیا داروهایی که روی سلولهای پوستی نیمن پیک اثر می گذارند بر این نورون ها نیز موثرند یا خیر . متاسفانه با وجودی که علاقه زیادی به ابداع روش های سلول درمانی تزریق سلول های طبیعی به مناطق آسیب دیده مغز به این امید که سلول های پیوند شده قدری باعث بهبود مناطق آسیب دیده شوند وجود دارد ، ولی شواهدی که در مجلات علمی تاکنون به چاپ رسیده نشان می دهد که این گونه روش های درمانی در رابطه با بیماری نیمن پیک موثر نبوده اند .

هیچ کس دقیقاً علت آن را نمی داند و برخی محققان این ایده را به امید یافتن کشفیاتی در این زمینه دنبال می کنند ولی تا به امروز این قبیل رویکردها ناامید کننده بوده است .

 

 

 

توصیف بیماری نیمن پیک (Niemann pick)

بیماری نیمن پیک ، همانند بیماری باتن ، یک بیماری متابولیک اختلال در آنزیم های لیزومی است . در بیماری باتن ، به علت نبود آنزیم های خاصی سلول عملکرد نادرستی پیدا می کند که با فراهم کردن آنزیم های از دست رفته به واسطه سلول های سالم می توان تا حددی عمل نجات را روی آنها انجام داد .

در بیماری نیمن پیک سلول ها به خوبی نمی توانند از کلسترول و سایر چربی ها استفاده کنند که این امر سبب تجمع کلسترول و چربی ها در مغز ، طحال ، کبد و سایر اندام ها می شود .

تا چند سال پیش فکر میکرده اند که بیماری همیشه توام با عوارض عصبی بوده و در چند ماه اول عمر موجب   مرگ  بیمار می شود ولی از مدتی پیش  بتدریج با پیشرفت پاراکلینیک این بیماری را در نزد بالغین و     افراد مسن هم پیدا کرده اند برخلاف فرم حاد کودکان این فرمها را شکل مزمن بیماری نامیده اند .

نوع کودکان شایع ترین نوع مرض نیمن پیک بشمار می رود در ماههای اول عمر ظاهر می شود اولین علائم که نظر طبیب را جلب می کند اختلال گوارش یعنی بی اشتهائی ، اسهال و استفراغ می باشد که در تعقیب آن حال عمومی طفل روبه وخامت میرود این اختلالات گوارش را ناشی از انفیلتراسیون چربی مخصوص در  دستگاه هاضمه وحجیم شدن شکم میدانند.

کودک روز بروز لاغرتر شده و بسرعت چربی زیر پوست را از دست میدهد تعریق زیاد از بدو تولد در نزد این بیماران در بیشتر ابسرواسیون ها دیده شده است .

رنگ پوست بدن این مریض ها در اثر پیگمانتاسیون پراکنده تیره یا خاکستری و یا قهوه ای میباشد . این تیرگی رنگ بیشتر در سطوحی که در مجاورت نور قرار گرفته اند دیده می شود پیگمانتاسیون در مخاطها هم دیده می شود بطوریکه در دهان تولید لکه های شبیه به لکه های جوهر در روی زبان و گونه میکند .

قیافه اغلب این بیماران را شبیه صورت قورباغه میدانند : چشمایشان برجسته و نزدیک بهم بوده و ابروانشان برجسته تر از عادی و کلفت میباشد .

بزرگی طحال و کبد از علائم زودرس این بیماری محسوب می شود . طحال و کبد تمام شکم را پر می کند و روز بروز هم حجمشان بیشتر می شود کبد سفت و در تمام جهات بزرگ شده و لبه آنرا بخوبی میتوان لمس کرد . طحال در بیشتر اوقات تا نزدیک لگن و حتی از خط میانه هم میگذرد .

آسیت معمولاً وجود ندارد مگر در مراحل آخر قبل از مرگ مایع اسیت زرد رنگ تقریباً دارای ترکیبات مشابه خون میباشد مقدار چربی موجود در آن طبیعی است ، اعظم غدد سطحی بطور متوسط در نواحی مختلف زیر بغل و کشاله ران دیده می شود .

اختلال دستگاه تنفسی همیشه دیده می شود این اختلالات معمولاً بصورت سرفه ، تنگ نفس ، تندی نفس در بیشتر شرح حال ها ذکر شده است و حتی گاهی اوقات ممکن است در رادیو گرافی ریتین تصاویری شبیه سل ارزنی دیده شود . این تصاویر بیشتر در اطراف ناف و ریه وجود دارد .

اختلال دستگاه عصبی- بصورت سستی اعصاب و هیپتونی بتدریج ظاهر میشود و کودک را از حرکت باز میدارد بطوریکه در مراحل پیشرفته کودک قادر به کوچکترین حرکت نمیباشد در پاره ای اوقات برخلاف هیپوتونیسیته هیپرتونیسیته توام هیپوفلکسی دیده می شود و همچنین بیمار از لحاظ روانی دچار عقب افتادگی شده و بتدریج بطرف احمقی پیش میرود .

حس بینایی و شنوائی بتدریج از بین می رود . نیستاگموس در بعضی موارد گزارش داده شده است .

در دو سوم حالات درماکول چشم یک لکه خاکستری و یا قرمز آلوبالوئی شبیه ته چشم بیماران مبتلا به تی ساکس دیده می شود در هر صورت اتروفی عصب چشم موجود نبوده و کوری ناشی از اختلال اعصاب مرکزی میباشد عوارض چشمی از نوع مگاکورنه و گلوکورنه و گلوکوم دیده شده است .

امتحانات آزمایشگاهی : رادیو گرافی از استخوانهای بدن ، گاهی اوقات استئوپروز واضحی در روی استخوانهای متعدد دیده می شود مخصوصاً در روی استخوان جمجمه بعضی اوقات حتی لکه های روشن که ناشی از دکالسیفیکاسیون که در اثر اجتماع مواد چربی در سلولهای رتیکولوآندوتلیال می باشد دیده می شود .

امتحان خون دارای علائم ثابتی می باشد آنمی نسبتاً خفیف و همیشه موجود است گلبولهای سفید طبیعی و گاهی اوقات لوکوپنی یا لوکوسیتوز مشاهده می شود ، ترمبوپنی و لوکوپنی در حالات پیش رفته احتمالاً در اثر هیپراسپلینیسم ایجاد می شود . در 30 تا 45 درصد موارد در داخل سیتو پلاسم لنفوسیت ها یا منوسیتها واکوئول هائی که محتوی مواد چربی میباشند دیده میشود .

الکتروآنسفالو گرافی ممکن است در اوائل امر اختلالی نشان ندهد ولی بعداً امواج آهسته و کند دسته دسته ای ظاهر میگردند:

مقدار کلسترول و مقدار کل چربی ها در بیشتر اوقات افزایش یافته است مقدار کلسترول ممکن است تا 3 و حتی 6 گرم بالا برود ولی فسفولیپیدها دارای مقادیر کمتری میباشند .

در امتحان لیپوگرام ازدیاد بتا لیپوپروتئین و کاهش آلفا لیپو پروتئین را نشان می دهد همینطور ازدیاد آلفا لیپوپروتئین و بتا لیپوپروتئین گزارش داده شده است .

در نزد چند بیمار ازدیاد چربی ها و همچنین اختلال چربی ها در بافتهای مختلفه پیدا کرده اند این اختلالات شامل ازدیاد چربی های کل سرم و کلسترول و فسفولیپید و همچنین استثنائا اسفنگومیلین بوده است ولی در مطالعات دیگری فسفولیپید ها همیشه کم بوده است .

مقدار پروتئین تام خون طبیعی است ولی گاماگلولین همیشه افزایش یافته است .

امتحان ادرار : آلبومینوری و لوکوسیتوری خفیف دیده شده است بقیه آزمایشات کلیوی طبیعی میباشد .

نمی توان گفت که آیا اختلالات کلیوی ناشی از نفریت است و یا در اثر اختلال چربیها در کلیه ها میباشد . در حالات پیشرفته فسفاتاز قلیائی افزایش یافته است .

پیش آگهی این بیماری همیشه وخیم است . علت مرگ این بیماران را بیشتر اوقات عفونت های مکرر ناشی از کاهش مقاومت بدن می دانند .

اشکال بالینی همانطور که ذکر شد این مرض را قبلاً فقط در نزد کودکان میدیده اند ولی اکنون به این نتیجه رسیده اند که در نزد بالغین و حتی افراد مسن بطور کلی در تمام سنین عمر دیده میشود .

کنودسون (Knudson) معتقد است که در نزد بالغین 2 شکل بیماری مشاهده می شود :

-        شکل عصبی که ممکن است بصورت حاد و یا تحت حاد ظاهر بشود .

-        شکل عصبی مزمن و بالاخره فرمی که در آن هیچگونه عارضه عصبی دیده نمی شود .

در تمام این فرمها تظاهرات ریوی بطور تقریباً ثابت دیده شده است در 42 حالت گزارش داده شده 31 حالت ناراحتی ریوی ذکر شده که در بین آنها 22 مورد دارای تظاهرات ریوی خاصی بوده اند .

ناراحتی ریوی معمولاً در رادیو گرافی بصورت دانه های ارزنی و برونکوپنومونی بیشتر در ناحیه ناف دیده می شود فقط در یک مورد کدورت موضعی یکنواختی در یکی از ریتین دیده شده است .

در انواع مزمن طحال و کبد بزرگ موجود بوده و تشخیص قطعی را بوسیله پیدا کردن سلولهای مخصوص محتوی چربی در مغز استخوان داده اند . این بیماران در ظاهر دچار هیچگونه ناراحتی نیستند . زندگی طبیعی دارند و حتی با امتحانهای شیمیائی دقیق هم تغییرات زیادی در نزد آنها نشان داده نشده است .

پفاندر(Pfander) در نزد دو فرد یک خانواده یکی اختلال سرولوژیکی و نزد دیگری طحال و کبد بزرگ مشاهده کرده است و بعقیده او اختلال خونی مهمترین وسیله تشخیص افراد هتروزیگوت میباشد ولی این موضوع توسط دیگران تایید نشده است زیرا بعقیده عده ای تغییرات خونی ناچیز است و نمی توان نتایج قطعی از آن گرفت .

ناراحتی عصبی در تمام حالات دیده نشده و بیشتر اوقات دیر رس می باشد.

درمان

تا بحال هیچ نوع معالجه ای برای درمان این بیماری ذکر نشده است . چند مورد درمان با پاس و مواد سیتوستاتیک و آنتی فولیک شرح داده شده است شاید این داروها بر روی اتصال مولکولهای چربی با هم و یا در ترکیب آنها موثر باشد .

نه ازدیاد و نه رژیم بدون چربی و نه تزریق خون مکرر و نه تزریق پلاسما بر روی این بیماری کوچکترین اثری ندارد حتی پیشرفت این بیماری را با تجویز کورتون درمانی ذکر کرده اند .

عده ای تجویز عصاره جگر و هیپوفیزوانسولین را توصیه کرده اند . مطالعات نشان داده است عمل برداشتن طحال باعث از بین بردن ترمبوسیتوپنی میشود از طرفی این عمل اهمیت تشخیصی داشته و همچنین مانع فشار بر روی بقیه احشای شکمی میباشد و از طرفی هیچگونه اثری بر روی سیر بیماری نداشته و مقاومت بدن را در مقابل عفونت های مختلف کم نخواهد کرد .

چکیده

بیماری نیمن پیک یک بیماری نادر و در عین حال دارای پیش آگهی نامطلوب است . تایید این مطلب مطالعه ای است که در آن از میان 320 مورد بیوپسی کبد در کودکان طی مدت 14 سال در شمال شرق ایران تنها دو مورد تشخیص بیماری نیمن پیک بود. بنابراین با توجه به ریسک فاکتورها و علل بروز این بیماری به نظر می رسد که بررسی های ژنتیکی در دوران  بارداری و قبل از آن مخصوصاً در خانواده های دارای سابقه ضروری باشد . همچنین موتاسیون و جهش ها ی ژنتیکی به عنوان اصلی ترین دلیل بروز این بیماری معرفی شده اند به همین دلیل اجتناب از عوامل جهش زا در طی دوران حاملگی می تواند در پیشگیری از بروز بیماری موثر باشد . بیماری نیمن پیک یک بیماری مادرزادی است که می تواند در بدو تولد و قبل از ظاهر شدن علائم تشخیص داده شود .

همکاران برای اولین بار یافته های هماتولوژیک غیر طبیعی را در نیمن پیک جنینی مطرح ساختند که شامل Spiegel ترومبوسیتوپنی و آنمی مادرزادی می باشد و می تواند به علت رسوب کلسترول و اسفنگومیلین در مغز استخوان ، کبد و طحال و سایر ارگان های اصلی بدن باشد . بنابراین با توجه به اینکه بیمار معرفی شده نیز دارای آنمی بوده و مادر نیز در طی دوران حاملگی به آنمی مبتلا بوده ، بنابراین می توان این مورد را نیز تاییدی بر گفته های فوق تلقی نمود . بنابراین در نوزادان دارای سابقه خانوادگی از بیماری و یا سابقه قرارگیری مادر در معرض عوامل جهش زا در دوران حاملگی ، چنانچه علائمی از آنمی و یا ترومبوسیتوپنی وجود داشت بررسی های بیشتر جهت تعیین وجود بیماری نیمن پیک ضروری است .

گزارش یک مورد بیماری Niemann pick نوع A

بیماری Niemann pick A  یکی از بیماری های متابولیک از دسته Sphingomyelinases می باشد که در کمبود آنزیم Sphingomyelinase سبب تجمع غیر طبیعی اسفنگومیلین در نسوج مختلف بدن شده و در نتیجه علائم بالینی مختلف را به وجود می آورد که مهمترین آنها عبارتند از :

بزرگی کبد و طحال- وجود لکه Cherry red در ماکولای چشم اختلالات عصبی وجود سلولهای Foam در مغز استخوان و کبد و طحال . شیوع بیماری 1 به 20 هزار تا 1 به 40 هزار می باشد .

در این مقاله یک مورد از این بیماری که به علت توده شکمی در بیمارستان بوعلی سینا ساری بستری بوده معرفی می گردد . سونو گرافی شکم ، طحال و کبد بزرگ را نشان داد . در CT-scan مغزی آتروفی مغزی وجود داشت و در معاینه چشم ، در ماکولای چشم ، لکه Cherry red دیده شد . آسپیراسیون مغز استخوان سلول های Foam را نشان داد و الکتروآنسفالوگرافی غیر طبیعی گزارش شد .

بیمار فرزند سوم خانواده بوده و فرزند دوم خانواده در 5 ماهگی به علت وجود توده شکمی در یکی از بیمارستان های تهران بستری و فوت شده است (بدون تشخیص) . فرزند اول خانواده ظاهراً سالم می باشد . با توجه به مجموعه این علائم کلینیکی و پاراکلینیکی و نیز وجود بیمار مشابه در خانواده تشخیص بیماری Niemann pick A  برای بیمار داده شد . 

این نوع از بیماری سیر حاد و شدید داشته و علائم بالینی آن در دوران شیرخوارگی و گاه حتی در دوره نوزادی وجود دارد در این بیماران کمبود آنزیم Sphingomyelinase وجود دارد . این آنزیم باعث می شود که اسفنگومیلین به سرامید (Ceramide) و فسفوریل کولین (Phosphorylcholine) تجزیه گردد و در موارد کمبود یا فقدان این آنزیم، اين عمل انجام نمي شود . و در نتيجه اسفنگوميلين به طور غير طبيعي در نسوج مختلف بدن تجمع يافته  و ميزان آن حتي بيش از 50 برابر حالت طبيعي مي رسد . در نسوج مغزي- كبد و طحال اين بيماران Iysosphingomyelin و sphingosylphosphorylcholine به مقدار زياد تجمع مي يابند . از نظر ژنتيكي بيماري به صورت اتوزومال و مغلوب به ارث مي رسد و ژن مسئول آن روي بازوي كوتاه كروموزوم 11 قرار دارد .

علائم باليني بيماري كه به علت تجمع غير طبيعي اسفنگوليپيد (sphingolipids) در نسوج مختلف بدن ايجاد مي شود عبارتند از :

بزرگي كبد و طحال كه ممكن است خيلي زود حتي هنگام تولد ديده شود : تاخير رشد - عفونت هاي ريوي مكرر- حدود نيمي از اين بيماران در آزمايشات چشمي لكه cherry -red را در ماكولا (Macula) چشم خود دارند امواج الكترورتينوگرافي (ERG) كاهش يافته . اختلالات ارادي و حركتي (Psychomotor) به صورت سختي عضلات - فقدان يا كاهش رفلكس هاي عضلاني- اختلال در بلع وجود دارد . الكتروآنسفالو گرافي (EEG) غير طبيعي است .

علائم باليني به سرعت شديدتر شده و مرگ حدود 4 سالگي اتفاق مي افتد .

شرح حال بيمار

 بيمار كودك 4 ماهه اي بود كه به علت بيقراري وجود توده شكمي در تاريخ 6/3/83 در بخش اطفال بيمارستان بوعلي سينا ساري بستري شد .بيمار از يك هفته پيش دچار سرفه و آب ريزي از بيني و بيقراري شده و بعد از چند روز به پزشك عمومي مراجعه داده شد ، پزشك در معاينه بيمار و لمس شكم توده اي را در شكم لمس كرد و كودك به بيمارستان ارجاع داده شد ، بيمار از خانواده افغاني و مسلمان مقيم ايران بوده و فرزند سوم خانواده مي باشد . فرزند اول خانواده پسري است 8 ساله سالم و فرزند دوم خانواده در سن 5 ماهگي به همين علت (وجود توده شكمي) در يكي از بيمارستان هاي تهران بستري بوده اما معالجات موثر نبوده و فوت شد .

پدر و مادر بيمار با يكديگر خويشاوند (پسر عمه و دختر دائي) و كودك نتيجه زايمان طبيعي بوده و بيمار باآپكار مناسب به دنيا آمده و ظاهراً مشكلي تا هنگام بستري شدن نداشته است . تغذيه كودك از شير مادر بوده است . در معاينه باليني اوليه كودك ، دور سر 43 سانتي متر ، وزن 5200 گرم و قد 62 سانتي متر بود .

در لمس شكم توده اي در طرف چپ شكم وجود داشته كه تا حدود ناف ادامه داشته و كبد نيز حدود 2 cm زير دنده ها حس مي شد

بيمار رنگ پريده بود و نكته مثبت ديگري در معاينه باليني نداشت . آزمايش C.B.C ، كم خوني از نوع هيپوكروم و ميكروسيتر را نشان داد .

P.T.T-PT-U/A-ESR - تست هاي كبدي و تست هاي مربوط به Torch حدود نرمال گزارش شد . در سونوگرافي شكم ، بزرگي طحال و كبد با اكوي نرمال نشان داده شد .

CT-Scan مغزي، كوچكي مغز و آتروفي مغزي را نشان داد . بيمار جهت معاينه ته چشم به چشم پزشك ارجاع داده شد در معاينه ته چشم در ناحيه ماكولا لكه مدوري ديده شد كه تشخيص Cherry-red را در ناحيه مسجل مي نمود .

بيمار آسپراسيون مغز استخوان (Bone marrow) شد و لام به دست آمده توسط پاتولوژيست آزمايشگاه مورد بررسي قرار گرفته كه نتيجه آن وجود سلول هاي Foam در مغز استخوان بود.

با توجه به علائم باليني موجود در بيمار و آزمايشات پاراكلينيك انجام شده تشخيص بيماري Niemann Pick از نوع A براي بيمار داده شد و در تاريخ 17/3/83 مرخص گرديد .

تشخيص

سلول هاي كف آلود (Foam cells) در سرتاسر سيستم رتيكولو آندوتليال و به خصوص در مغز استخوان- كبد و طحال وجود دارند . چنانچه اين سلول ها با ميكروسكپ الكتروني رويت شوند در داخل سيتوپلاسم آنها ذراتي (inclusions) به صورت ورقه ورقه ديده مي شوند .

CT-Scan مغزي كوچك شدن مغز را نشان مي دهد . در صورت وجود آزمايشگاه هاي اختصاصي اندازه گيري ميزان فعاليت آنزيم Sphingomyelinase و نيز تعيين موتاسيون ژن بر روي كروموزوم 11 تشخيص قطعي بيماري را ميسر مي سازد .

انواع ديگري از بيماري وجود دارد كه به ترتيب انواع B,C1,C2نام گذاري شده است .

در نوع B  بيماري علائم شديد نيست و سير بيماري نيز به صورت مزمن مي باشد معمولاً مشکلات عصبي وجود ندارد و پيش آگهي بيماري بهتر است . بزرگي كبد و طحال دردوران پس از شيرخوارگي ديده مي شود و در سنين بالاتر بيماري هاي ريوي- علائم پركاري طحال- سيروز كبدي - از عوارضي است كه در كمين اين بيماران مي باشد در اين نوع از بيماري نيز كمبود يا فقدان آنزيم Sphingomyelinase وجود دارد ولي نوع موتاسيون ژن مربوطه در اين بيماري با نوع A متفاوت است به عبارت ديگر از نظر ژنتيك نوع A,B بيماري آلليك هستند . يعني ژن مربوطه به بيماري در هر دو نوع بيماري مشترك است ولي نوع موتاسيون متفاوت است .

در نوع1 C2,C بيماري ميزان آنزيم Sphingomyelinaseدر خون طبيعي است و يا مختصري كمبود اين آنزيم وجود دارد . ولي اختلال اصلي در استريفيكاسيون كلسترول مي باشد .

در نوع C علائم باليني بيماري بعلت تجمع زياد LDL-cholesterol در داخل سلول هاي بدن ايجاد مي شود زمان شروع علائم باليني متغيير است (از هنگام تولد تا حدود 55 سالگي) . در صورتيكه علائم زودتر شروع شود پيش آگهي بد است . در اين نوع از بيماري معمولاً كبد و طحال بيمار بزرگ نمي شود . سير بيماري تدريجي و طولاني است . نوع C2بيماري در مناطق اسكانديناوي شايع است علائم باليني در نوع C2 شبيه به نوعي از1 C است اما دیرتر بروز مي كند و مهمترين علائم آن به صورت لرزش (Tremore)- آتاكسي- سفتي عضلاني مي باشد .

بحث

در بيمار مورد بحث سه فاكتور مهم تشخيصي از نظر باليني وجود داشته است :

1)      شروع زود هنگام علائم باليني (اوائل شيرخوارگي)

2)      سير شديد و حاد بيماري

3)      سابقه خانوادگي بيماري

در مورد پارامتر اول يعني سن شروع بيماري بايد متذكر شد كه ظاهراً نوزاد هنگام تولد علائم باليني آشكاري نداشته است ولي در هر حال علائم باليني بيمار در 4 ماه اول زندگي پديدار شده است مهمترين علائم عبارتند از  طحال و كبد بزرگ- ميكروسفالي- وجود cherry red spot در ماكولاي چشم

در تشخيص افتراقي بيماري ابتدا بايد انواعC  B, بيماري را رد كرد در نوع B بيماري اكثراً سير طولاني دارد- بزرگي كبد و طحال معمولاً بعد از دوران شير خوارگي ديده مي شود . با توجه به شروع زود هنگام بيماري و سير حاد آن و وجود طحال و كبد بزرگ، انواع,C,B بيماري Niemann Pick در اين بيمار كاملاً رد مي شد .

طحال بزرگ به همراه ميكروسفالي در بسياري از بيماري هاي ارثي ممكن است ديده شود و اگر لكه cherry red در ماكولا چشم نيز به علائم فوق اضافه شود تشخيص افتراقي بيمار محدود مي شود .

از مهمترين بيماري هايي كه از نظر تشخيص افتراقي مطرح مي شوند در درجه اول مي توان از بيماري tay sachs نام برد : اين بيماري به علت اختلال در متابوليسم Sphingolipids ايجاد مي شود . و به صورت ارثي بروز مي كند در نوعInfantil بيماري، علائم باليني در دوران شيرخوارگي آغاز مي شود . بيمار دچار اختلالات شديد عصبي است ( تشنج- اختلالات Psychomotor) و به عكس بيماري نيمن پيك تيپ A، به تدريج وزن مغز بيمار زياد مي شود و بيمار دچار ماكروسفالي مي گردد نكته مهم ديگر اين است كه در اين بيماري اولاً طحال بزرگ نمي شود ثانیا سلولهای Foam  در مغز استخوان وجود ندارد .

 بيماري ديگري كه در تشخيص افتراقي مطرح است بيماري Farber است . اين بيماري جزء دسته بيماري هاي Lipogranulomatosis مي باشد و به علت فقدان آنزيم Ceramidase به وجود مي آيد . علائم باليني بيماري معمولاً در اوائل شيرخوارگي ديده مي شود كه مهمترين آن ها عبارتند از : تحريك پذيري شديد- صداي شبيه شيهه اسب- تورم مفاصل- ضعف عضلاني (Hypotonia) - علائم عصبي به صورت اختلال Psychomotor ، در اين بيماري نيز cherry red spot در ماكولاي چشم ديده مي شود ولي در مغز استخوان اين بيماران سلول هاي Foam وجود ندارد .

بيماري ديگر كه در رابطه با تشخيص افتراقي بايد از آن نام برد بيماري Ieukodystrophy Metachromatic است . در اين بيماران فقدان يا كمبود آنزيم : Aryl sufatase A و يا كمبود Sap1)) Sphingolipid Activator Protein وجود دارد . در اين بيماران علائم باليني به صورت آتاكسي - اختلالات عصبی- اختلال رشد و تكامل وجود دارد و نيز Cherry red spot در ماكولاي چشم ديده مي شود. اين علائم معمولاً در اواخر شيرخوارگي آشكار شده و سير شديدي دارد . اين بيماري از دسته بيماري هايLipidosis می باشد وعلائم بیماری به علت تجمع  Galactosyl-3-sulfate ceramide در ارگان هاي مختلف بدن ايجاد مي شود . نكته مهم آن است كه در اين بيماري نيز Foam cells در مغز استخوان وجود ندارد.

در تشخيص افتراقي بايد از سه بيماري ديگر نيز نام برد :

1-    بيماري هايGeneralized gangliosidosis كه به Hurler variant معروف هستند ، در نوعي از اين بيماري ها علائم باليني در دوران شيرخوارگي آغاز مي شود (type 1) مهمترين اين علائم عبارتند از : كبد و طحال بزرگ - علائم عصبي شديد (اختلال شديد Psychomotor) و از علائم باليني مهم ديگر ناهنجارهاي شديد استخواني به صورت dysostosis multiplex- ماكروسفالي - زبان بزرگ مي باشد كه هيچ يك از علائم اخير در بيمار مورد بحث وجود نداشته است . در اين بيماري فقدان يا كمبود آنزيم GM1- -galactosidase وجود دارد . در اين بيماري نيز لكه cherry red در ماكولاي چشم وجود دارد ولي در مغز استخوان سلولهاي Foam ديده نمي شود .

2-    بيماري Gaucher كه به خصوص در نوع infantile آن علائم باليني شبيه به بيماري مورد بحث ماست . اين بيماري به علت كمبود يا فقدان آنزيمglucosidase -  Glucosylceramide- به وجود مي آيد . و جزء دسته بيماري هاي آنزيمglucosidase - Glucosylceramide محسوب مي شود علائم باليني در اين نوع از بيماري در دوران شيرخوارگي ايجاد مي شوند كه عبارتند از : بزرگي كبد و طحال- اسپاسم حنجره- عفونت هاي تكرار شونده ريوي- علائم شديد عصبي ، در اين بيماري معمولاً لكه cherry red در ماكولاي چشم ديده نمي شود. و به علاوه در سلول هاي مغز استخوان سلولهاي مخصوص وجود دارند كه به نام Gaucher cells معروفند. و اين سلولها به خوبي با سلول هاي N.P,D قابل تشخيص هستند .

3-    بيماري Wolman  : در اين بيماري فقدان يا كمبود آنزيم Acid lipase A وجود دارد و در سلول هاي ارگان هاي مختلف بدن تجمع تری گليسيريد ديده مي شود ، در مغز استخوان سلول هايي به صورت lipid-ladeu-histiocytes ديده مي شود كه با سلول هاي Foam متفاوت است . مهمترين علامت راديولوژيك در اين بيماري وجود كالسي فيكاسيون در غده آدرنال است كه اين علامت مهم در نيمن پيك A ديده نمي شود .

با توجه به مطالب ذكر شده نتيجه گيري مي شود كه بيمار مورد بحث دچار N.P,D تيپ A بوده است بايد توجه داشت كه متاسفانه اندازه گيري آنزيم Sphingomyelinase در آزمايشگاه هاي موجود در كشور عملي نيست .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

References

1-       Abramos V. et al 3. Dis. Child. 9 1.282,1965

2-      Anderson, W. A. D., Pathology, Fifth Edition, Vol 2, 1966. The Mosby Co.

3-       Crocker, A. C.' et a!, Pediat. 35, 627...4O 1965.

4-       Germain, D. Pediat 8: 983, 1966

5-      Germain, Maladic Infantit, [es sphingolipidoscs' 363, 1963.

6-      Holland, P., ct al: Chronic reticuloendotbclial cell storagc disease, Amer. J. Dis. Child, 110, 2117-24. 1965.

7-      Hooft, C. et: Maladie de Niemann_Pick., Annules de Pediatric, 39cme Ann, No, 52' 385,1963.

8-      Jeane Bernard: Maladic du sang (Maladie de Niemann_Pick). l3dition Flammarion.

9-      icunc D. Germain: Pcdiat 1891, 1959.

10-   Langing, B. H., et al, Pediat. 20: 431, 1952.

11-  Malinin,T. J. Blond 18' 675, 1961

12-   Potter, E.L.,1 Pathology of the Fetus and the Infant, 2nd. Edition, 1961 Year Book Medical Publishers, 1. N.C.

13-  Robbins, S..t Textbook of Pathology with Clinical Application, Saunders, 1962

14-  Royer(Livrc),:Maladies hereditaircs de metabolism chez l'enfant.

15-   Silverstein, M. N. , et al Archi. Inter. Med. 114,25 1, 1967.

16-   Wolman, M. et al'Pediat. 28'742 1961.

17-   Vanier MT.Biochemical studies in Niemann- Pick disease. I. Major sphingolipids of liver and spleen. Biophys Acta. 1983; 750: 178-184.

18-   Butler JD et al. Niemann-Pick Variant disorders: Comparison of errors of cellular cholesterol homeostasis in group D and group C fibroblasts. Proc Nat Acad Sci USA. 1987; 84: 556-560.

19-   Brady RO, Kanfer iN, Mock MB, Fredickson DS. The metabolism of sphingomyelin. II. Evidence of an enzymatic deficiency in Niemann-pick disease. Proc NatA cad Sci USA. 1966; 55: 366-369.

20-   Rodriguez- Lafrasse C, Vanier MT. Sphingosylphosphorylcholine in NiemannPick disease brain: Accumulation in type A but not type B Neurochem Res 24(2):199-205.

21-   Levran 0, Desnick RJ, Schuchman EH. Nimann-Pick disease:A frequent missense mutation in the acid sphingomyelinase gene of Ashkenazi jewish type A and B patients. Proc Nat Acad Sci USA. 1991; 88: 3748-3752.

22-   Levran 0, Desnick RJ, Schuchman EH. Nimann-Pick type B disease.Identitication of a single codon deletion in the acid sphingomyelinase gene and genotype/ phenotype correlations in, type A and B patients. .F.clin Invest. 1991; 88: 806-810.

23-   Vanier MT, et al. Biochemical studies in Niemann- Pick disease. III. Invitro and in vivo assays of sphingomyelin degradation in cultured skin fibroblasts and amniotic fluid cells for the diagnosis of the various forms of the disease. Cliii Genet 1985; 27: 20-32.

24-   Pentchev PG,et al.A defect in cholesterol esterification in Niemann-Pick disease (type C) patients. Proc NatAcad Sci USA 1985; 82: 8247-8251.

25-   Higgins JJ, et al. A clinical staging classification for type C Niemann- Pick disease. Neurology. 1992; 42-2286-2290.

26-   Kelly DA, Portmann B, Mowat AP, Sherlock S, Lake BD. Niemann-Pick disease type C: Diagnosis and ontcome in children, with particular reference to live disease. J Pediatr 1993; 123: 242247.

27-   Liscum L, Klansek JJ. Niemann-Pick disease type C. Curr Opin Lipidol 1998; 9:131-135.

28-   Lossos A et at. Adult-onset NiemannPick type C disease.Clinical,biochemical, and genetic study. Arch Neurol 1997; 54: 1536-1541.

29-   SOKOL J et al. Type C Niemann-pick disease. Lysosomal accumulation and defective intracellular mobiolization of low density lipoprotein cholesterol. Jbiol Chem 1988; 263: 3411-3417.

30-   Okada S,O Brien JS. Tay—Sachs disease: Generalized absence of a beta —D-Nacetyihexosaminidase component.Science 1969; 165: 698-700.

31-   Fiumara A, Nigro F, Pavone L, Moser HW. Farber disease with prolonged survival. JInherit Me tab Dis 1993; 16: 915-916.

32-   Francis GS, et al. Metachromatic leukodystrophy: Multiple nonfunctional and pseudodeficiency alleles in a pedigree: problems with diagnosis and counseling Ann Neurol 1993; 34: 212218.

33-   Fressinaud C, Vallat JM M, Masson Jauberteau MO, Baumann N, Hugon J. Adult-onset metachromatic leukodystrophy presenting as isolated peripheral neuropathy. Neurology. 1992; 42: 13961398.

34-   Gieselmann V, Polten A, Kreysing J, VON Figura K. Molecular genetics of metachromatic leukodystrophy . .1 Inherit Me tab Dis 1994; 17: 500-509.

35-   Suzuki K. Neuropathology of late onset gangliosidoses. A review. Dev Neurosci 1991; 13: 205-210.

36-   Bergmann JE, Grabowski GA. Posttranslational processing of human lysosomal acid beta— glucosidase: a continuum of defects in Gaucher disease type 1 and type2 fibroblasts. Am J, Hum, Genet 1989; 44: 741-750.

37-   Beutler E. Gaucher disease. Adv Genet 1995; 32: 17-49.

38-   Horowitz M, et al. Pevalence of nine mutations among Jewish and non-Jewish Gaucher disease patients. Am Ihum Genet 1993; 53: 921-930.

39-   Hobbs J, et al. Wolman,s disease corrected by displacement bone marrow transplantationwith immunoprophylaxis. Bone Marrow Transp (suppl) 1986; 347.

http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd

http://www.icdc(data.com/getlCDctCode.ashx?)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/

http://omim.org/entry/

http://www.diseasesdatabase.com/ddbs9016.htm

http://www.diseasesdatabase.com/ddb34341.htm

http://www.diseasesdatabase.com/ddbN33390.htm

http://www.emedicine.com/derm/topic699.htm)

http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2009/MB.cgi?)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

بیماری نیمن پیک و گزارش یک مورد بیماری Niemann   PICK تیپ A

 

تهیه و تنظیم

دکتر زرین تاج علیزادگان

 

سال 91

 

]

کد خبر:  1526420
فرستنده: behzisty-ag.ir Admin
گروه: مقالات
امتیازدهی
اين مطلب تا چه ميزان مورد قبول شما واقع شد؟
نظرات

نام و نام خانوادگی (الزامی)

پست الکترونیکی (الزامی)

وب سایت

Enter the code shown above: